Centros de saúde. Cultura organizacional na encruzilhada da cultura e da identidade profissional: estudo do caso de três centros de saúde do Distrito de Beja

Abstract

In the selective review of literature we found sociological and psychological studies about health o organization with particular attention to the nurse-doctor .relationship, communication patterns, leaderchip, process team member´s responsibilities and roles, doctor's authority, profession ideology and job satisfaction, However, many of these studies only cover with emphasis the hospital environment and we found a lack of research about the workplace in the primary health care services. The purpose of this research is to investigate the structure and the symbolic patterns within the organization of primary health care services and to analyse the impact of the professional identity and culture on the organizational culture of such health care organizations. The research methodology implemented was based on a case study of three primary health care centers in Beja - Portugal. The theoretical framework for this study was developed with a multidimensional constellation of concepts, through the discussion of the theory of power in organization developed by Comer and Friedberg (19'77); the knowledge as power in health services by Carapinheiro (1993); the organizational culture by Vala et al (1994), the professional identity by Dubar (1995) and so on. Based on this theorical foundation and on the assumption that there are a special relationship between the organizational environment (power-control, work environment and organization values) and the professionals attitudes and self-presentations, it was hypothesized that the differents professional cultures don't converge to the production of an homogeneous organizational culture within the primary health care centers. Using a modified version of the organizational culture survey model developed by Vala et al. (1994) and based on the socio-professional field concept to incorporate new variables to study the health service, the professional culture and identity and the organizational culture were discussed and analysed. To reconstruct the professionals' point of view of the organizational and professional culture, four groups of professionals (physicians, nurses, secretaries and other personnel) were inquired concerning their roles, values, attitudes and self-presentations about the characteristics of the organization structure and the work environment. A quantitative approach was utilized as the main strategy to support the study. However for a deeper understanding we also applied qualitative methodology. Participant observation, non-structured interviews and a self-administred questionnaire with four forms of scale (power-control, work environment, organization value and global service view) were the techniques of data collection. Quantitative data were gathered from a cluster sample of 85 professionals. Internal consistency of the instrument w-as determined by Cronbach's alpha coefficient; ranged from 0.86 to 0.92. Content validity was determined by a panel of experts. Convergent, discriminant and nomologic validity has been demonstrated through Pearson correlation product moment measure. Multivariate analysis (factor analysis, correspondence analysis and cluster analysis) was used to explain quantitative data and assess and differences among groups. Content analysis was used to explain qualitative data. The main findings were that roles and identity disputes are negotiated in routine work, and professional occupation and identify were found to have a significant influence on attitudes and self-presentations of the work sphere. Data analysis aba found that socio-organizational, professional and ideology factors avoid or limit team performance. The results also show different patterns between nurses; physicians' and other primary health care professionals' perceptions of the work space (power-control, authority, structure of team work, professional autonomy and work value). The findings also suggest 14 value factors that can be grouped in four organizational symbolic patterns. Each four groups of the symbolic patterns founded had higher degrees of relationship with one of the four professional groups (physicians, nurses, secretaries and other). So the results support the presence of an heterogeneous organizational culture model within the primary health care centers, related to the intrinsic factors of each four professional groups. / RESUMO - Constata-se na bibliografia revisada que os estudos sociológicos e psicológicos sobre as organizações de saúde têm conferido particular atenção às relações enfermeiro-médico, aos padrões de comunicação, à liderança, às normas e às idades no trabalho em equipa, à autoridade do médico, à ideologia das profissões e à satisfação no trabalho. Contudo, a maioria destes estudos analisa com particular ênfase o ambiente hospitalar, não sendo fecundos os estudos sobre as relações de trabalho, a cultura profissional e organizacional nas instituições dos cuidados de saúde primários. O objectivo da presente pesquisa reside no estudo dos padrões estruturais e simbólicos nas organizações de cuidados de saúde primários e na análise do impacto da identidade e da cultura profissional na cultura organizacional dos centros de saúde. A metodologia da pesquisa foi baseada num estudo de caso de três centros de saúde do Distrito de Beja.Oquadro teórico foi delineado através de uma constelação multidimensional de conceptualizações, entre os quais as da teoria do poder de Crozier e Friedberg (1977); o saber-poder na saúde de Carapinheiro (1993); a cubra organizacional de Vala et aL (1994) e a identidade profissional de Dubar (1995). Baseado nestas referências teóricas e na assumpção da existência de uma relato entre o ambiente organizacional (controlo do poder, ambiente de trabalho e valores organizacionais) e as atitudes e representações dos profissionais, colocou-se como hipótese de que as diferentes culturas profissionais não convergem para a produção de urna cultura organizacional homogénea nos centros de saúde. Recorrendo a um modelo de análise baseado na noção do campo socioprofissional que resultou de uma adaptação do modelo de pesquisa de cultura organizacional de Vala et al. (1994), incorporando nele, novas variáveis para o estudo dos serviços de saúde, foram discutidos e analisados a cultura e a identidade profissional e a cultura organizacional. Para a reconstrução da cultura organizacional e da cultura profissional, a partir do ponto de vista dos profissionais, foram estudados as normas, as atitudes, as representações e os valores partilhados de quatro grupos de Profissionais (médicos, enfermeiros, administrativos e outro pessoal) em relação à estrutura organizacional e ao ambiente de trabalho. A estratégia de estudo eu-se predominantemente ao nível da abordagem quantitativa. Contudo para alcançar um melhor aprofundamento da problemática, adoptou-se igualmente a metodologia qualitativa. Assim, como técnicas de recolha de dados recorreu-se à observação participante, às entrevistas não estruturadas e à aplicação de um questionário de administração directa, que contém quatro escalas de medida (controlo - poder, ambiente de trabalho, valores organizadionais e perspectiva global do serviço). Os dados foram recolhidos de uma amostra de 85 profissionais dos três centros de saúde em causa A consistência interna do instrumento foi avaliada pelo coeficiente de Cronbach's alpha, cujo valor situou-se num intervalo entre 0.86 to 0.92. A validade de conteúdo foi assegurada por um painel de especialistas. A validade convergente, discriminante e nomológica foram demonstradas através do cálculo do coeficiente de correlação produto-momento de Pearson. Foi utilizada a análise multivariada (análise factorial, de correspondência e de duster) para a exploração das similaridades e das diferenças entre os grupos. Recorreu-se ainda à análise de conteúdo para a clarificação dos dados qualilitativos. Os principais resultados sugam, por um lado, que na rotina do trabalho do centro de saúde há um dito e uma negação das normas e da identidade entre os profissionais, e por outro lado, que a categoria profissional e a identidade profissional exercem uma influência significativa nas atitudes e nas representações sobre a esfera do trabalho. Igualmente da análise dos dados se retira a noção de que os factores sócio-organizacionais e profissionais e a ideologia o trabalho em equipa. Demonstrou-se nesta pesquisa a presença de diferentes padrões de percepção da esfera do trabalho (controlo-poder, autoridade dos gestores, estrutura do trabalho em equipa, autonomia profissional, valores do trabalho, etc.) entre os enfermeiros, os médicos e os outros profissionais dos cuidados de saúde primários. Os resultados sugerem a presença de 14 factores de valorações, agrupáveis em quatro padrões simbólicos organizacionais. Cada um destes quatro grupos de padres emergiram com elevados graus de relação com cada um dos quatro grupos de profissionais (médicos, enfermeiros, administrativos e outro pessoal). Em face dos resultados alcançados conclui-se que existe um modelo de cultura organizacional heterogéneo nos centros de saúde relacionado com os factores intrínsecos de cada grupo profissional.