Health literacy, access to and use of health services among higher education students in the Alentejo region

Abstract

Background: Health literacy (HL) and navigational health literacy (NHL) are recognised as essential and modifiable determinants of equitable healthcare access, patient autonomy, and the effective use of health systems. Among higher education students, particularly in rural regions such as Alentejo, Portugal, HL and NHL levels remain insufficiently studied. This gap is critical, given the developmental relevance of this life stage, marked by increasing autonomy and health-related responsibilities. This thesis investigates HL and NHL among higher education students in Portugal’s Alentejo region, with a particular focus on their access to and use of healthcare services. The study also aims to co-design and prioritise collaborative, context-sensitive strategies to improve health literacy among this population. Methods: A sequential mixed-methods design was adopted across five interconnected empirical studies. Study 1 comprised a systematic review of HL interventions in academic settings. Studies 2 and 3 implemented cross-sectional surveys to assess HL and NHL levels and their associations with demographic, academic, and health-related variables. Study 4 employed qualitative methods to explore students’ experiences of accessing and navigating healthcare. Study 5 used a participatory approach to co-design sexual and reproductive health literacy interventions with students and key stakeholders. Results: A substantial proportion of students demonstrated limited HL (82.3%), and inadequate NHL (75.6%), particularly among those reporting financial hardship or chronic illness. Reported barriers to healthcare access included stigma, systemic opacity, service fragmentation, and informational asymmetry. Five co-created strategies were identified as contextually relevant and operationally feasible, highlighting the importance of peer support and the mediating role of nursing. Conclusion: Improving HL and NHL among higher education students requires integrated, participatory, and equity-oriented approaches. Nurses play a key role as mediators between students and healthcare systems. This thesis provides theoretical insights and practical strategies to advance health literacy and equitable care access in rural academic settings; Literacia em saúde, acesso e utilização de serviços de saúde entre estudantes do ensino superior na região do Alentejo - Resumo: Enquadramento: A literacia em saúde (LS) e a literacia de navegação em saúde (LNS) são reconhecidas como determinantes essenciais e passíveis de melhoria para garantir um acesso equitativo aos cuidados de saúde, promover a autonomia dos utentes e assegurar uma utilização eficaz dos sistemas de saúde. Entre estudantes do ensino superior, especialmente em regiões rurais como o Alentejo, em Portugal, os níveis de LS e LNS continuam pouco estudados. Esta lacuna é particularmente relevante, considerando que esta fase da vida é marcada por uma crescente autonomia e por responsabilidades acrescidas em matéria de saúde. Esta tese analisa os níveis de LS e LNS entre estudantes do ensino superior no Alentejo, com foco no acesso e utilização dos serviços de saúde. O estudo também procura co-desenhar estratégias colaborativas e adaptadas ao contexto para melhorar a literacia em saúde nesta população. Métodos: Foi adotado um desenho sequencial de métodos mistos, envolvendo cinco estudos empíricos interligados. O Estudo 1 consistiu numa revisão sistemática de intervenções em LS no contexto académico. Nos Estudos 2 e 3 aplicaram-se inquéritos transversais para avaliar LS e LNS e as suas associações com variáveis. No Estudo 4 utilizou-se metodologia qualitativa para explorar experiências de LS e de acesso aos cuidados. O Estudo 5 seguiu uma abordagem participativa para co-desenhar intervenções em LS sexual e reprodutiva com estudantes e intervenientes-chave. Resultados: Verificaram-se níveis limitados de LS (82,3%) e de LNS inadequada (75,6%), sobretudo entre estudantes com dificuldades económicas ou com doença crónica. Obstáculos incluíram estigma, opacidade sistémica, fragmentação dos serviços e assimetria informativa. Emergiram cinco estratégias co-desenhadas, com destaque para o apoio entre pares e o papel mediador da enfermagem. Conclusão: Melhorar a LS e LNS requer abordagens integradas, participativas e centradas na equidade. Os enfermeiros desempenham um papel fundamental como mediadores entre os estudantes e os sistemas de saúde.